Grundkonzept
Parenterale Ernährung (PN) ist die intravenöse Nahrungszufuhr als Ernährungsunterstützung vor und nach Operationen sowie für schwerkranke Patienten. Die gesamte Nahrungszufuhr erfolgt parenteral, was als totale parenterale Ernährung (TPN) bezeichnet wird. Es gibt parenterale Ernährungswege, darunter periphere und zentrale intravenöse Ernährung. Parenterale Ernährung (PN) ist die intravenöse Zufuhr von Nährstoffen, die Patienten benötigen, darunter Kalorien (Kohlenhydrate, Fettemulsionen), essentielle und nicht-essentielle Aminosäuren, Vitamine, Elektrolyte und Spurenelemente. Man unterscheidet zwischen vollständiger parenteraler Ernährung und teilweiser ergänzender parenteraler Ernährung. Ziel ist es, Patienten die Aufrechterhaltung ihres Ernährungszustands, Gewichtszunahme und Wundheilung zu ermöglichen, auch wenn sie nicht normal essen können, und kleinen Kindern das weitere Wachstum und die Entwicklung zu ermöglichen. Intravenöse Infusionswege und Infusionstechniken sind notwendige Garantien für die parenterale Ernährung.
Indikationen
Die Hauptindikationen für die parenterale Ernährung sind Patienten mit gastrointestinaler Dysfunktion oder Magen-Darm-Versagen, einschließlich derjenigen, die eine parenterale Ernährungsunterstützung zu Hause benötigen.
Signifikante Wirkung
1. Magen-Darm-Obstruktion
2. Resorptionsstörung des Magen-Darm-Trakts: 1. Kurzdarmsyndrom: ausgedehnte Dünndarmresektion >70 %–80 %; 2. Dünndarmerkrankung: Erkrankung des Immunsystems, Darmischämie, multiple Darmfisteln; 3. Strahlenenteritis, 4. Schwerer Durchfall, hartnäckiges sexuelles Erbrechen > 7 Tage.
3. Schwere Pankreatitis: Erste Infusion zur Rettung eines Schocks oder MODS. Wenn die Vitalfunktionen stabil sind, die Darmlähmung nicht beseitigt ist und die enterale Ernährung nicht vollständig toleriert werden kann, ist dies eine Indikation für eine parenterale Ernährung.
4. Stark kataboler Zustand: ausgedehnte Verbrennungen, schwere Mehrverletzungen, Infektionen usw.
5. Schwere Unterernährung: Eine Unterernährung aufgrund von Protein-Kalorien-Mangel geht häufig mit Magen-Darm-Störungen einher und verträgt keine enterale Ernährung.
Unterstützung ist gültig
1. Perioperative Phase nach größeren Operationen und Traumata: Bei Patienten mit gutem Ernährungszustand hat eine Ernährungsunterstützung keine signifikante Wirkung. Im Gegenteil, sie kann das Infektionsrisiko erhöhen, bei Patienten mit schwerer Unterernährung jedoch postoperative Komplikationen reduzieren. Schwer unterernährte Patienten benötigen 7–10 Tage vor der Operation eine Ernährungsunterstützung. Bei Patienten, bei denen die Magen-Darm-Funktion voraussichtlich nicht innerhalb von 5–7 Tagen nach einer größeren Operation wiederhergestellt wird, sollte innerhalb von 48 Stunden nach der Operation mit einer parenteralen Ernährungsunterstützung begonnen werden, bis der Patient wieder ausreichend ernährt werden kann. Enterale Ernährung oder Nahrungsaufnahme.
2. Enterokutane Fisteln: Unter der Voraussetzung einer Infektionskontrolle und einer angemessenen und ordnungsgemäßen Drainage kann eine Ernährungsunterstützung bei mehr als der Hälfte der enterokutanen Fisteln zu einer Selbstheilung führen, sodass eine endgültige Operation die letzte Behandlungsmethode darstellt. Eine parenterale Ernährungsunterstützung kann die gastrointestinale Flüssigkeitssekretion und den Fistelfluss verringern, was sich positiv auf die Infektionskontrolle, die Verbesserung des Ernährungszustands und der Heilungsrate auswirkt und chirurgische Komplikationen sowie die Sterblichkeit verringert.
3. Entzündliche Darmerkrankungen: Bei Patienten mit Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Darmtuberkulose und anderen Erkrankungen im aktiven Stadium oder mit Komplikationen wie Bauchabszessen, Darmfisteln, Darmverschluss und Blutungen usw. ist die parenterale Ernährung eine wichtige Behandlungsmethode. Sie kann die Symptome lindern, die Ernährung verbessern, den Darmtrakt entlasten und die Reparatur der Darmschleimhaut erleichtern.
4. Stark unterernährte Tumorpatienten: Bei Patienten mit einem Gewichtsverlust von ≥ 10 % (normales Körpergewicht) sollte 7 bis 10 Tage vor der Operation eine parenterale oder enterale Ernährungsunterstützung bereitgestellt werden, bis eine enterale Ernährung oder die Rückkehr zum Essen nach der Operation erfolgt.
5. Insuffizienz wichtiger Organe:
① Leberinsuffizienz: Patienten mit Leberzirrhose weisen aufgrund unzureichender Nahrungsaufnahme eine negative Ernährungsbilanz auf. Während der perioperativen Phase einer Leberzirrhose oder eines Lebertumors, einer hepatischen Enzephalopathie und 1 bis 2 Wochen nach einer Lebertransplantation sollten Patienten, die nicht essen oder enteral ernährt werden können, eine parenterale Ernährung erhalten. Ernährungsunterstützung.
2. Niereninsuffizienz: akute katabole Erkrankung (Infektion, Trauma oder Multiorganversagen) in Kombination mit akutem Nierenversagen, Dialysepatienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Unterernährung, die eine parenterale Ernährung benötigen, da sie nicht essen oder enterale Ernährung erhalten können. Während der Dialyse bei chronischer Niereninsuffizienz kann während einer intravenösen Bluttransfusion eine parenterale Ernährungsmischung infundiert werden.
3. Herz- und Lungeninsuffizienz: oft verbunden mit einer Protein-Energie-Mischmangelernährung. Enterale Ernährung verbessert den klinischen Zustand und die Magen-Darm-Funktion bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und kann Patienten mit Herzinsuffizienz zugutekommen (Beweise fehlen). Das ideale Verhältnis von Glukose zu Fett bei COPD-Patienten ist noch nicht bestimmt, aber der Fettanteil sollte erhöht, die Gesamtglukosemenge und die Infusionsrate kontrolliert, Protein oder Aminosäuren bereitgestellt (mindestens 1 g/kg.d) und bei Patienten mit kritischer Lungenerkrankung ausreichend Glutamin verabreicht werden. Dies ist vorteilhaft, um das Alveolarendothel und das intestinale lymphatische Gewebe zu schützen und Lungenkomplikationen zu reduzieren. 4. Entzündlich-adhäsiver Darmverschluss: Eine perioperative parenterale Ernährungsunterstützung über 4 bis 6 Wochen ist vorteilhaft für die Wiederherstellung der Darmfunktion und die Linderung des Verschlusses.
Kontraindikationen
1. Personen mit normaler Magen-Darm-Funktion, die sich an die enterale Ernährung gewöhnen oder deren Magen-Darm-Funktion sich innerhalb von 5 Tagen erholt.
2. Unheilbar, keine Überlebenschance, sterbende oder irreversible Komapatienten.
3. Diejenigen, die eine Notoperation benötigen und vor der Operation keine Ernährungsunterstützung leisten können.
4. Herz-Kreislauf-Funktionen oder schwere Stoffwechselstörungen müssen kontrolliert werden.
Ernährungspfad
Die Wahl der geeigneten parenteralen Ernährungsmethode hängt von Faktoren wie der Gefäßpunktionsanamnese des Patienten, der Venenanatomie, dem Gerinnungsstatus, der voraussichtlichen Dauer der parenteralen Ernährung, dem Behandlungsumfeld (stationär oder nicht) und der Art der Grunderkrankung ab. Bei stationären Patienten wird meist eine kurzfristige periphere oder zentrale Venenintubation gewählt; bei Langzeitbehandlungen ambulanter Patienten kommen meist eine periphere oder zentrale Venenintubation oder subkutane Infusionsboxen zum Einsatz.
1. Periphere intravenöse parenterale Ernährung
Indikationen: 1. Kurzfristige parenterale Ernährung (<2 Wochen), osmotischer Druck der Nährlösung unter 1200 mOsm/LH2O; 2. Zentralvenenkatheter ist kontraindiziert oder nicht durchführbar; 3. Katheterinfektion oder Sepsis.
Vor- und Nachteile: Diese Methode ist einfach und leicht durchzuführen, kann Komplikationen (mechanisch, Infektion) im Zusammenhang mit der zentralen Venenkatheterisierung vermeiden und das Auftreten einer Venenentzündung frühzeitig erkennen. Der Nachteil besteht darin, dass der osmotische Druck der Infusion nicht zu hoch sein sollte und wiederholte Punktionen erforderlich sind, was zu Venenentzündungen führen kann. Daher ist es nicht für den Langzeitgebrauch geeignet.
2. Parenterale Ernährung über die Zentralvene
(1) Indikationen: parenterale Ernährung über mehr als 2 Wochen und osmotischer Druck der Nährlösung über 1200 mOsm/LH2O.
(2) Katheterisierungsweg: durch die innere Drosselvene, die Schlüsselbeinvene oder die periphere Vene der oberen Extremität zur oberen Hohlvene.
Vor- und Nachteile: Der Katheter über die Vena subclavia ist leicht zu bewegen und zu pflegen. Die häufigste Komplikation ist ein Pneumothorax. Eine Katheterisierung über die Vena jugularis interna schränkte die Bewegung und den Verband der Jugularvene ein und führte zu etwas mehr Komplikationen wie lokalen Hämatomen, Arterienverletzungen und Katheterinfektionen. Periphere Venen-zu-Zentral-Katheterisierung (PICC): Die Vena jugularis interna ist breiter und leichter einzuführen als die Vena cephalica, wodurch schwerwiegende Komplikationen wie ein Pneumothorax vermieden werden können. Allerdings steigt das Risiko von Thrombophlebitis und Intubationsdislokation und die Operation wird schwieriger. Ungeeignete Wege zur parenteralen Ernährung sind die Vena jugularis externa und die Vena femoralis. Bei ersterer kommt es häufig zu Fehlplatzierungen, bei letzterer zu vielen infektiösen Komplikationen.
3. Infusion mit subkutan eingebettetem Katheter über einen zentralen Venenkatheter.
Ernährungssystem
1. Parenterale Ernährung verschiedener Systeme (Mehrflaschenserie, All-in-One- und Diaphragmabeutel):
①Serielle Übertragung mehrerer Flaschen: Mehrere Flaschen Nährlösung können gemischt und seriell durch den Dreiwege- oder Y-förmigen Infusionsschlauch übertragen werden. Obwohl dies einfach und leicht umzusetzen ist, hat es viele Nachteile und sollte nicht empfohlen werden.
2. Gesamtnährlösung (TNA) oder All-in-One (AIl-in-One): Bei der aseptischen Mischtechnologie der Gesamtnährlösung werden alle Zutaten der täglichen parenteralen Ernährung (Glukose, Fettemulsion, Aminosäuren, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente) in einem Beutel gemischt und dann infundiert. Diese Methode erleichtert die parenterale Ernährung und die gleichzeitige Gabe verschiedener Nährstoffe ist für den Anabolismus sinnvoller. Fertigstellung: Da der fettlösliche Weichmacher in Polyvinylchlorid (PVC)-Beuteln bestimmte toxische Reaktionen hervorrufen kann, wird derzeit Polyvinylacetat (EVA) als Hauptrohstoff für Beutel zur parenteralen Ernährung verwendet. Um die Stabilität aller Komponenten in der TNA-Lösung zu gewährleisten, sollte die Zubereitung in der angegebenen Reihenfolge erfolgen (Details siehe Kapitel 5).
3. Membranbeutel: In den letzten Jahren wurden bei der Herstellung von fertigen Beuteln für parenterale Ernährungslösungen neue Technologien und neue Kunststoffmaterialien (Polyethylen/Polypropylen-Polymer) eingesetzt. Das neue Produkt mit vollständiger Nährlösung (Zweikammerbeutel, Dreikammerbeutel) kann 24 Monate bei Raumtemperatur gelagert werden, wodurch das Verschmutzungsproblem der im Krankenhaus zubereiteten Nährlösung vermieden wird. Es kann sicherer und bequemer für die parenterale Ernährungsinfusion über die zentrale oder periphere Vene bei Patienten mit unterschiedlichen Ernährungsbedürfnissen verwendet werden. Der Nachteil ist, dass eine Individualisierung der Formel nicht möglich ist.
2. Zusammensetzung der parenteralen Ernährungslösung
Formulieren Sie die Zusammensetzung der Nährstoffpräparate entsprechend den Ernährungsbedürfnissen und der Stoffwechselkapazität des Patienten.
3. Spezialmatrix für die parenterale Ernährung
Die moderne klinische Ernährung nutzt neue Maßnahmen, um Ernährungsformulierungen weiter zu verbessern und so die Patientenverträglichkeit zu verbessern. Um den Anforderungen der Ernährungstherapie gerecht zu werden, werden speziellen Patienten spezielle Nährstoffsubstrate zur Verfügung gestellt, um die Immunfunktion des Patienten zu verbessern, die Darmbarrierefunktion zu verbessern und die antioxidative Kapazität des Körpers zu steigern. Die neuen speziellen Ernährungspräparate sind:
①Fettemulsion: einschließlich strukturierter Fettemulsion, langkettiger, mittelkettiger Fettemulsion und Fettemulsion, die reich an Omega-3-Fettsäuren usw. ist.
②Aminosäurepräparate: einschließlich Arginin, Glutamindipeptid und Taurin.
Tabelle 4-2-1 Energie- und Proteinbedarf chirurgischer Patienten
Patientenzustand Energie Kcal/(kg.d) Protein g/(kg.d) NPC: N
Normale bis mäßige Unterernährung 20~250,6~1,0150:1
Mäßige Belastung 25~301,0~1,5120:1
Hoher Stoffwechselstress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Brennen 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N Nicht-Protein-Kalorien-Stickstoff-Verhältnis
Parenterale Ernährungsunterstützung bei chronischer Lebererkrankung und Lebertransplantation
Nicht-Protein-Energie Kcal/(kg.d) Protein oder Aminosäure g/(kg.d)
Kompensierte Zirrhose25~35 0,6~1,2
Dekompensierte Zirrhose 25~35 1,0
Hepatische Enzephalopathie 25~35 0,5~1,0 (Erhöhung des Anteils verzweigtkettiger Aminosäuren)
25~351,0~1,5 nach Lebertransplantation
Zu beachtende Punkte: Normalerweise wird eine orale oder enterale Ernährung bevorzugt; bei Unverträglichkeit wird eine parenterale Ernährung verwendet: Die Energie besteht aus Glucose [2 g/(kg.d)] und einer Emulsion mittellangkettiger Fette [1 g/(kg.d) ], Fett macht 35–50 % der Kalorien aus; die Stickstoffquelle werden durch zusammengesetzte Aminosäuren bereitgestellt und bei hepatischer Enzephalopathie ist der Anteil verzweigtkettiger Aminosäuren erhöht.
Parenterale Ernährungsunterstützung bei akuter kataboler Erkrankung, kompliziert durch akutes Nierenversagen
Nicht-Protein-Energie Kcal/(kg.d) Protein oder Aminosäure g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (tägliche Dialysepatienten)
Zu beachtende Punkte: Normalerweise wird eine orale oder enterale Ernährung bevorzugt; bei Unverträglichkeit wird eine parenterale Ernährung eingesetzt: Die Energie wird aus Glucose [3–5 g/(kg.d)] und Fettemulsion [0,8–1,0 g/(kg.d)] gewonnen; nicht-essentielle Aminosäuren (Tyrosin, Arginin, Cystein, Serin) gesunder Menschen werden zu diesem Zeitpunkt zu bedingt essentiellen Aminosäuren. Blutzucker und Triglyceride sollten überwacht werden.
Tabelle 4-2-4 Empfohlene Tagesmenge für die gesamte parenterale Ernährung
Energie 20–30 kcal/(kg.d) [Wasserzufuhr 1–1,5 ml pro 1 kcal/(kg.d)]
Glukose 2–4 g/(kg.d) Fett 1–1,5 g/(kg.d)
Stickstoffgehalt 0,1–0,25 g/(kg.d) Aminosäure 0,6–1,5 g/(kg.d)
Elektrolyte (durchschnittlicher Tagesbedarf für parenteral ernährte Erwachsene) Natrium 80–100 mmol Kalium 60–150 mmol Chlor 80–100 mmol Calcium 5–10 mmol Magnesium 8–12 mmol Phosphor 10–30 mmol
Fettlösliche Vitamine: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Wasserlösliche Vitamine: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantothensäure 15 mg, Niacinamid 40 mg, Folsäure 400 µg, 100 mg
Spurenelemente: Kupfer 0,3 mg, Jod 131 µg, Zink 3,2 mg, Selen 30–60 µg
Molybdän 19 µg Mangan 0,2–0,3 mg Chrom 10–20 µg Eisen 1,2 mg
Veröffentlichungszeit: 19. August 2022